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• 本人姓名或公司/诊所名称。
  本人（诊所）行医执业证，公司/诊所工商执照复印件（JPG格式）。
  诊所/公司所在地址。
  诊所/公司经营项目。
  诊所/公司联系电话。
  联系人电话/姓名。
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